Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Wonosobo

Jln. T. Jogonegoro No. 2 - 4 Tosari, Jaraksari, Wonosobo

labkesdawonosobo@gmail.com

085134579303

Permohonan Siap Jemput Oleh Labkesda

Formulir Pengajuan

Silakan isi detail permohonan Anda di bawah ini.

Pilihan Pemohon*

Nama Penanggung Jawab*

Tanggal Pemeriksaan*

Waktu Pemeriksaan*

Tempat Pengambilan Sampel*

Jumlah Pasien / Sampel*

Jenis Pemeriksaan (Dapat Dikonsultasikan Kepada Petugas Ketika Pengambilan Sampel)

Nomor yang Dapat Dihubungi*

Surat Permohonan (PDF, Max 2MB, Hanya untuk permintaan dari Instansi)

Batal